推荐关于完善社会医疗保险机制的思考

作者彬彬y 更新于：2014-07-17 14:49 3044

深化医药卫生体制改革，探索建立符合国情的医药卫生体制，解决人民群众看病难、看病贵的问题，关系广大人民群众的切身利益，关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来，是党中央、国务院为增强人民群众抵御大病风险的能力、保护人民群众身体健康、促进经济发展和社会稳定作出的重大决策，是科学发展观“以人为本”的集中体现。

一、当前我国社会医疗保险机制存在的问题

改革开放以来，我国已基本建立了覆盖城乡的医药卫生服务体系，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生技术水平迅速提高，公众健康水平明显改善。但同时，中国医药卫生事业发展仍面临诸多较为突出的问题，如城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡、医疗保障制度不健全、药品生产流通秩序不规范、卫生投入机制不健全等等问题，另外工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，也给医药卫生保障能力带来一系列新的严峻挑战。当前，我国基本医疗卫生制度保障能力与经济长期快速增长等国情明显不相匹配，社会医疗保险约束机制亟待完善，老百姓“看病难、看病贵”等重要民生问题亟待有效解决。

二、成熟社会医疗保险机制的基本特征

成熟的社会医疗保险制度应具备以下三方面特征：1、正确界定各方的责、权、利关系。医疗保险领域涉及到复杂的参与关系，其中，最基本的参与方是医院、药品商、患者和保险方（医疗费支付部门及医保机构）。因此，国家医疗保险方面的法律法规，必须明确界定各级政府、医保机构、投保单位、受保人和医疗单位的责任、权利、义务。

2、遏制医疗保险中的浪费及潜在浪费的方法。主要包括：①扩大拒保范围。对兼具“公共、私人”双重特性的康复性和维持性医疗保健项目，可陆续将其排除在承保的范围，设立固定的机构和程序经常对上述服务项目进行评审，以确定如何治疗和支付。②对费用开支过高的医疗项目制定一个年度承保上限，避免形成医疗费开支的“黑洞”，社会医疗保险开支中的“黑洞”主要是由于行业和个人的高危行为而引起的。③实行医疗费用的成本分担制，即社会医疗保险的享受者在每次就医时必须承担部分医疗费用，这也是社会医疗保险普及程度的一个重要前提。唯有如此，才能杜绝“一人公费医疗，全家跟着吃药”的现象。

3、强化对医疗服务提供方的制约和调控。在实际运作中，医疗费用的多少高低与医疗服务供给方有密切的关系。要想解决医疗服务提供供给方的问题，就要把医疗服务供给方的行为纳入到保险机构的控制范围监控范围内。目前，医疗机构的效益与医疗服务的供给量成正比的关系，这是导致医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用，就必须切断医疗机构的效益与医疗服务供给量之间的联系纽带。

三、完善社会医疗保险机制的建议

1、大病统筹是基础。根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求,并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，科学合理地确定筹资标准和待遇，逐步试行门诊医疗费用统筹，特别是对于特殊群体,有助于防止其“因病致贫、因病返贫”。同时，要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,制定城镇居民基本医疗保险基金支付范围和支付比例，减少制度成本,适当增加儿童用药和有关诊疗服务项目。

2、政府履责是关键。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇,有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，国家应对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。同时，要特别重视对非学生儿童的低保对象、重症残疾人员、低收入老年人等困难城镇居民参保问题,政府要适当提高补助标准;对低保对象或重度残疾的学生儿童所需家庭缴费,原则上全部由政府承担。

3、政策衔接要通畅。城镇居民医疗保险是医疗保障体系建设中的重要内容,必须统筹规范城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助和商业健康保险事业发展,做好各项医疗保险制度衔接。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额,完善支付办法,合理控制医疗费用，探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法,减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出,有条件的地区可要研究界定.不同人群类别都要有制度覆盖,并且各制度之间衔接顺畅,互通互转。

4、筹资渠道要拓宽。城镇居民基本医疗保险制度涉及范围广、涉及人群多,并且有相当的部分是弱势群体,对一部分常年患病和住院患者,即使参加了城镇居民医疗保险,个人负担仍然很重。因此,在推进城镇居民保险制度建设过程中，要多元化、多渠道筹措资金,切实解决“因病致困,因病返贫”的问题。一是用人单位可对职工家属的管理机制。二是从社会捐助和“慈善基金”中划出部分资金,用于城镇居民中低保对象、重度残疾人、低收入老年人等特困群体的医疗保障。三是可以考虑每年从社会福利彩票中拿出一定量的资金用于城镇居民的医疗保障，专项用于补偿定点社区卫生机构为居民提供的健康查体、预防保健、慢性病干预等支出。

医疗保险制度的改革，是一项常重大的民心工程，需要政府的支持和帮扶，它的发展和壮大将会改变社会医疗保障方面存在的“不平衡”现状，起到调节平衡的作用，也会为经济发展起到积极的作用。

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