城镇职工基本医疗保险常见问题解答

作者篆籀之美 2013-01-18 13:52 1413

城镇职工基本医疗保险常见问题（陕西西安）

1. 什么是城镇职工基本医疗保险？

答：城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险.

2. 城镇职工基本医疗保险的缴费基数是怎么确定的？医疗保险的是如何缴费的？

答：基本医疗保险费由用人单位和职工分别按下列比例共同缴纳。用人单位按本单位职工上年度工资总额的7%缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

职工个人工资收入低于全市上年度职工平均工资60%的，以60%为基数缴纳；职工个人工资收入高于全市上年度职工平均工资300%的，以全市上年度职工平均工资的300%为

基数缴纳。超过300%以上的部分，不

再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人帐户的基数。

职工个人以本人上年度月平均工资收入作为缴费基数。

职工个人月平均工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。

特殊情况下支付的工资包括：根据国家法律、法规和政策规定的因患病、工伤、产假、计划生育假、哺乳假、婚丧假、事假、探亲假、定期休假、停工学习、执行国家或社会义务等原因按计时工资标准或按计件工资标准的一定比例支付的工资。

3. 什么是医疗保险个人帐户？

答：社会保险中的个人帐户，是以参保个人名义建立的保险帐户，属个人所有，由个人按有关规定支配和使用。对于医疗保险，参保个人缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳医疗保险费的一部分，构成医疗保险个人帐户。医疗保险个人帐户归个人所有，主要用于支付小额医疗费。

4. 基本医疗保险个人账户是由哪几部分构成的？

答：个人账户由职工个人缴纳的基本医疗保险费；用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%；基本医疗保险费的利息三部分构成。

5. 每个月打入医保卡的金额是多少？

答：职工个人帐户的医疗保险费，按照不同年龄段，以本人缴费工资总额的下列比例计入：
40岁以下的，按2.7%计入；
41岁至50岁的，按3.0%计入；
51岁以上的，按3.6%计入；
退休人员按本人养老金的5.0%计入

6. 个人账户支付的范围：

答：门诊发生的费用；在定点零售药店购药的费用；住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病或门诊紧急挽救医治特殊病种目录疾病应由个人自付部分的费用；门诊或住院期间进行特殊检查，特殊治疗应由个人负担的费用；统筹基金起付标准以下的费用。

7. 什么是医疗保险统筹基金？

答：社会统筹体现了社会保险的一般原则，即“集众人之财，调剂使用”，按照“大数法则”统一筹集，互相调剂使用。统筹基金的特征是统一收缴，统一管理，统一使用。医疗保险体现了社会保险的社会互济功能，医疗保险统筹基金的支付对象是参保患者，患者医疗费用多的，医疗统筹基金支付的费用就多；不患病的不予支付。统筹基金主要用于支付大额医疗费。

8. 基本医疗保险统筹基金的构成

答：用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户数额后的部分；基本医疗保险费的利息；按规定收取的滞纳金等其他收入三部分组成

9. 职工门诊就诊发生的医疗费如何结算？

答：（1）门诊普通病种所发生的费用主要由个人帐户通过IC卡进行结算，个人帐户不足支付时，由职工用现金支付；

（2）特殊治疗中门诊血透个人负担10%，统筹基金负担90%，其它特殊治疗发生的医疗费个人负担30%，统筹基金负担70%；

（3）特殊检查费用个人负担30%，统筹基金负担70%；

10. 职工退休后不够规定的缴费年限怎么办？

《基本医疗保险办法》实施后退休的职工，退休时男性缴费年限累计不满30年，女性缴费年限累计不满25年，用人单位和职工个人按规定一次性补足医疗保险费的，可认定为缴费年限届满。
一次性补足基本医疗保险费计算公式为：

一次性缴费金额=缴费基数x9％x[（1+8%）n-1]/8%。其中，n=30年（25年）--职工累计缴费年限，9％为缴费比例，8％为每年缴费递增率。

11. 基本医疗保险的报销比例是多少？

答：根据住院治疗的病种、用药情况、医院级别及本年度住院次数在职职工个人自付比例如下：

统筹与个人付费比例	职工个人自付比例
医院级别	一级医院			二级医院			三级医院
起付标准	第一次住院	第二次住院	第三次及其以上住院	第一次住院	第二次住院	第三次及其以上住院	第一次住院	第二次住院	第三次及其以上住院
	189.3	126.2	94.7	252.5	157.8	126.2	315.6	220.9	157.8
起付标准<X<=5000	14%			16%			18%
5000<X<=10000	12%			14%			16%
10000<X<=20000	10%			12%			14%
20000<X	8%			10%			12%

注：一个统计年度内，统筹基金起付标准按全市上年度职工平均工资的一定比例，依据职工就医医院的级别及住院次数设置。如下表：

该表按照西安市201职工的平均工资3155.83确定的

医院级别	起付标准
	第一次住院		第二次住院		第三次及其以上住院
	比列	起付标准	比列	起付标准	比列	起付标准
三级	10%	315.6	7%	220.9	5%	157.8
二级	8%	252.5	5%	157.8	4%	126.2
一级	6%	189.3	4%	126.2	3%	94.7

根据住院治疗的病种、用药情况、医院级别及本年度住院次数退休职工个人自付比例如下：

统筹与个人付费比例	退休人员自付比例
医院级别	一级医院			二级医院			三级医院
起付标准	第一次住院	第二次住院	第三次及其以上住院	第一次住院	第二次住院	第三次及其以上住院	第一次住院	第二次住院	第三次及其以上住院
	189.3	126.2	94.7	252.5	157.8	126.2	315.6	220.9	157.8
起付标准<X<=5000	11%			13%			15%
5000<X<=10000	9%			11%			13%
10000<X<=20000	7%			9%			11%
20000<X	5%			7%			9%