社会保险法政策解读（三）基本医疗保险

答：基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等，按照国家规定缴纳(筹措)资金，形成医疗保险基金，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。按照《社会保险法》的规定，我国基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，三项制度覆盖城乡全体居民。

答：《社会保险法》第二十三条中规定，“职工应当参加职工基本医疗保险”，“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险”。按照此项法律规定，城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工，都要参加基本医疗保险，由单位和个人按规定缴纳医疗保险费。

答：《社会保险法》第二十三条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”

关于缴费标准，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》(国发[1998]44号)，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

答：《社会保险法》第二十三条第二款规定：“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”根据《劳动和社会保障部办公厅关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》(劳社厅发[2003]10号)规定，灵活就业人员缴纳基本医疗保险的费率原则上按照当地缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年度职工平均年工资确定。

国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》(国发[2009]12号)要求，要积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加职工基本医疗保险。政府对符合《就业促进法》规定的就业困难人员参加职工基本医疗保险的参保费用给予补贴。

答：《社会保险法》第二十六条原则规定，职工基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。这项规定所称“国家规定”，主要是指国务院关于基本医疗保险制度的若干规定以及各统筹地区人民政府根据国务院授权制定的具体标准。

依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)规定，职工基本医疗保险待遇标准包括：基本医疗保险统筹基金的起付标准；统筹基金的最高支付限额标准；起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例标准；一些特殊人员的医疗保险待遇标准。其中，统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右；统筹基金的最高支付限额标准控制在当地职工年平均工资的4倍左右，2009年提高到6倍左右；个人负担比例标准由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定；离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付有困难的，由同级人民政府帮助解决；二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾；国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。

目前，全国各统筹地区的统筹基金起付标准大约为社会平均工资的3％左右。统筹基金最高支付限额为职工年平均工资的6倍左右。

答：根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发[2003]3号)规定，新型农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法，既提高抗风险能力，又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制定农村合作医疗报销基本药物目录。各县(市)要坚持根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。目前，新型农村合作医疗政策范围内住院费用基金支付比例达到60％左右，最高支付限额提高到全国农民年均纯收入的6倍左右。

答：《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)规定，城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。统筹地区根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则确定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额。目前，城镇居民基本医保政策范围内住院费用基金支付比例达到60％左右，最高支付限额提高到当地居民可支配收入的6倍左右。《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发[2009]66号)规定，将保障范围进一步延伸到门诊多发病、慢性病。目前，已有80％的统筹地区开展了城镇居民医疗保险门诊统筹。

答：《社会保险法》第二十七条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。”

目前，国家对职工参加基本医疗保险的最低缴费年限尚无统一的规定，由各统筹地区根据本地情况自行确定。从各地执行情况看，一般为男职工30年(含视同缴费年限，下同)，女职工25年。北京市规定：男职工最低缴费年限为25年，女职工为20年。

答：根据《社会保险法》第二十七条“未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限”的规定，只要职工补足了缴费年限，退休后就可依法享受基本医疗保险待遇。按此项法律规定，国家制定参加职工基本医疗保险的个人最低缴费年限。参保人员补缴医疗保险费为其实际缴费年限与国家规定的最低缴费年限相差的期间内，应当由用人单位和个人缴纳的全部医疗保险费。

答：根据《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发[1999]22号)规定，国家采用排除法明确了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。在此基础上，各省(自治区、直辖市)制定本地区的基本医疗保险诊疗项目目录，可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录；也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。

参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基本医疗保险规定支付。

答：根据《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(劳社部发[1999]22号)规定，基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费，对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。同时，国家采用排除法明确了基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用，在此基础上由各省、自治区、直辖市确定其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围。

基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区人力资源和社会保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。基本医疗保险门(急)诊留观床位费支付标准，按本省物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。参保人员的实际床位费标准低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费标准按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自负。

答：《社会保险法》第二十九条第二款规定：“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。”人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发[2009]190号)要求，加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务，并分不同人群情况作了原则性的规定：一是参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销；二是参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行；三是异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策；四是对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。

目前，异地就医结算工作大致有四种方式：(1)推进省内异地就医联网结算，由省级统一规划，参保地和就医地通过省级异地就医结算平台联网结算，解决各类人员省内跨统筹地区异地就医结算不便问题；(2)统筹地区之间跨省“点对点”联网结算，主要解决双方异地安置退休人员报销不便等问题；(3)省级经办机构之间签订合作框架协议，指导所辖统筹地区跨省协作；(4)由参保地在异地就医人员比较集中的地区设立办事机构，或异地确定定点医疗机构，解决特殊异地安置人员报销不便等问题。全面解决异地急诊就医、转诊就医、异地长期居住和工作的人员就医结算的难题需要全国统一规划联网结算。

答：根据《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(1)应当从工伤保险基金中支付的。根据《社会保险法》第六十四条关于“各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算”的规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用，不能纳入基本医疗保险基金支付范围。

(2)应当由第三人负担的。参保人由于第三人的原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担。

(3)应当由公共卫生负担的。基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供，经费标准按单位服务综合成本核定，所需经费由政府预算安排。

(4)在境外就医的。境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

答：《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)规定，各类“经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构”均可申请定点资格。具体条件为：符合区域医疗机构设置规划；符合医疗机构评审标准；遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

答：《社会保险法》第三十二条规定：“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。”

人力资源和社会保障部、卫生部、财政部联合发布的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》(人社部发[2009]19l号)规定，已经参加城镇基本医疗保险的参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险，其医疗保险关系随同转移，由新就业地社会(医疗)保险经办机构通知原就业地社会(医疗)保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇，但缴费年限累计计算。其中，建立个人账户的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额(包括个人缴费部分和单位缴费划入部分)通过社会(医疗)保险经办机构转移。